附件1:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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身份证号 码 |
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政治面貌 |
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入学前 户 口 |
□城镇 □农村 |
家 庭 人口数 |
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原毕业 学校 |
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个人 特长 |
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孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士或优抚对象子女 |
□是□否 |
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
(区号)- |
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作(学习)单位 |
职业 |
年收入(元) |
健康状况 |
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影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 |
签章 |
学生本人 |
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学生家长或监护人 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 |
民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
(区号)- |
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注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
附件2:
天津职业技术师范大学家庭经济困难学生认定申请表
学生 本人 基本 情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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公民身 份号码 |
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政治 面貌 |
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家庭人均 年收入(元) |
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所属学院 |
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年 级 |
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专 业 |
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班 级 |
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校内住址 |
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在校联系电话 |
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学 生 申 请 理 由 |
学生签字: 年 月 日 (注:可另附详细情况说明) |
民 主 评 议 |
推 荐 档 次 |
口 非家庭经济困难学生 |
陈 述 理 由 |
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口 一等家庭经济困难学生 |
口 二等家庭经济困难学生 |
口 三等家庭经济困难学生 |
评议小组组长签字: 年 月 日 |
认 定 决 定 |
二 级 学 院 意 见 |
经评议小组推荐、本学院认真审核后: 口 同意评议小组推荐 口 不同意评议小组推荐, 更正为: 认定工作组组长签字: 年 月 日 |
学校 学生 资助 管理 工作 部门 意见 |
经学生所在学院提请本部门认真核实: 口 同意工作组和评议小组意见。 口 不同意工作组和评议小组意见,更正如下: 负责人签字: 年 月 日 (加盖部门公章) |
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附件3:
天津职业技术师范大学 年 学院(部)家庭经济困难学生统计表
序号 |
姓名 |
性别 |
班级 |
籍贯(县、市) |
是否为贫困县 |
是否享受低保 |
家庭基本情况 (详细注明家庭收入来源、家庭人口数、务农人数、患病人数、在学人数及受灾情况) |
困难等级 |
备注 |
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班主任签字: 年 月 日
附件4:
2013年家庭经济困难学生认定民主评议表
班级名称 专业名称 所在年级
学 生 本 人 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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原在册特困生等级 |
例:三等 |
班级困难排名 |
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家庭人数 |
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兄弟姐妹 在学人数 |
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家庭人均月收入 |
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家庭成员中危重病人情况 |
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父母或监护人是否有亡故、残疾情况 |
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家庭主要 经济来源 |
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认定前一年度内是否遭受特大自然灾害 |
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民主评议情况 |
评议时间 |
年 月 日 时至 时 |
推荐等级 |
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班级(专业或年级)人数 |
例:班级40人 |
参与民主评议人数(不少于班级或专业或年级人数50%) |
例:20人 |
同意认定学生签字(共计 人,原则上不少于参评人数的80%): |
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认 定 决 定 |
班主任意见 |
同意推荐该生认定 等家庭经济困难生。 班主任签字: 年 月 日 |
辅导员意见 |
同意推荐该生认定 等家庭经济困难生。 辅导员签字: 年 月 日 |
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