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高等学校学生及家庭情况调查表
2014-07-18 13:15   审核人:

附件1     

高等学校学生及家庭情况调查表

学校:                 院(系):               专业:            年级:           

学生本人基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号 

 

政治面貌

 

入学前

 

□城镇 □农村

 

人口数

 

原毕业

学校

 

个人

特长

 

孤 残

□是□否

 

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

        (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                             

                                                                                

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                  

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                           

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                           

其他情况:                                                              

签章

学生本人

 

学生家长或监护人

 

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

 

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

              

民政部门信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

附件2

天津职业技术师范大学家庭经济困难学生认定申请表

学生

本人

基本

情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

公民身

份号码

 

政治

面貌

 

家庭人均

年收入()

 

所属学院

 

年 级

 

 

 

班 级

 

校内住址

 

在校联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       学生签字:                       

                                                       (注:可另附详细情况说明)

口 非家庭经济困难学生

 

口 一等家庭经济困难学生

口 二等家庭经济困难学生

口 三等家庭经济困难学生

评议小组组长签字:                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经评议小组推荐、本学院认真审核后:

口 同意评议小组推荐

口 不同意评议小组推荐,

更正为:

 

认定工作组组长签字:

 

 

       

 

 

学校

学生

资助

管理

工作

部门

意见

 

 

经学生所在学院提请本部门认真核实:

口 同意工作组和评议小组意见。

口 不同意工作组和评议小组意见,更正如下:

 

 

 

 

 

负责人签字:                       

(加盖部门公章)


附件3

天津职业技术师范大学                学院(部)家庭经济困难学生统计表

 

序号

姓名

性别

班级

籍贯(县、市)

是否为贫困县

是否享受低保

家庭基本情况

(详细注明家庭收入来源、家庭人口数、务农人数、患病人数、在学人数及受灾情况)

困难等级

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

班主任签字:                          

 


附件4

2013家庭经济困难学生认定民主评议表

班级名称               专业名称                     所在年级                          

姓名

 

性别

 

原在册特困生等级

例:三等

班级困难排名

 

家庭人数

 

兄弟姐妹 在学人数

 

家庭人均月收入

 

家庭成员中危重病人情况

 

父母或监护人是否有亡故、残疾情况

 

家庭主要

经济来源

 

认定前一年度内是否遭受特大自然灾害

 

民主评议情况

 

评议时间

                           时至  

推荐等级

 

班级(专业或年级)人数

例:班级40

参与民主评议人数(不少于班级或专业或年级人数50%

例:20

同意认定学生签字(共计      人,原则上不少于参评人数的80%):

 

 

 

 

 

 

 

 

班主任意见

 

同意推荐该生认定  等家庭经济困难生。

班主任签字:

                 

辅导员意见

 

 

同意推荐该生认定  等家庭经济困难生。

辅导员签字:

     

 

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