姓  名

性  别

学 院

班级

楼  号

宿舍号

床 号

申请走读日期

    年  月  日

家庭详细住址

家庭电话

学生手机号

父母手机号

申请走读原因

家长意见栏

<此栏家长务必阅读、签写意见并签字>

学生本人无条件服从以下条款：

1．严格遵守国家宪法、法律和法规以及学院的各项规章制度；

2．严格遵守作息时间，保证不影响学校的教学活动，按时参加校、院组织的各项活动；

3．在走读期间，学生因走读而造成的一切不良后果由学生本人及其家长负责。

学生本人签字：

家长意见：                                                               

家长当面签字：                                    监督老师签字：

班级意见

班主任签字：

                        年  月  日

学院意见

辅导员签字：

部门领导签字：

                      年  月  日

宿管办意见

宿管办签字：

                        年  月  日

学工部意见

学工部领导签字：

                       年  月  日