本人情况

姓名

性别

出生年月

民族

学号

特困等级

入学时间

院（部）

专业

班级

上一学期曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A.城镇                 B.农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

                      申请人签名：                    年    月     日  

院（部）审核意见：

主管书记签字（并盖部门章）：                    年    月    日

校级意见：

（公章）                      年     月     日