本

人

情

况

姓名

性别

出生年月

民族

照      片

（2寸免冠）

公民身份号码

入学时间

        大学      学院      系     班

学号

曾获何种奖励

本学年综合测评班级或

专业排名

本学年成绩班级或

专业排名

本学年成绩（课程名称及分数）

2012-2013第一学期：

2012-2013第二学期：

学校资助管理机构评审意见：

                                                        公章：

                                                          年     月     日

学校审核意见：

                                                        公章：

                                                          年     月     日