本人情况

姓名

性别

出生年月

民族

学号

特困等级

入学时间

院（部）

专业

班级

综合测评成绩比上一学期前进几位

家庭经济情况

家庭户口

A.城镇                 B.农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                    年    月     日  

院（部）审核意见：

主管书记签字（并盖部门章）：                    年    月     日

校级意见：

（公章）                        年    月     日